Como muchos adultos mayores de la ciudad, Elsa vive sola en su casa construida junto a su marido cuando eran jóvenes. El barrio dónde vive hace muchos años se consideraba uno de los márgenes de la ciudad, en él se asentaron muchas familias que construyeron sus viviendas, por lo que hoy podría decirse que la población del barrio es mayoritariamente de gente grande. En la década del 60 su esposo fue uno de los impulsores de la Sociedad de Fomento y con el correr de los años, el esfuerzo de los socios trabajadores logró construir el espacio para una de las primeras “salitas médicas” de la ciudad.  Bahía Blanca creció mucho y su barrio, a 20 cuadras del centro, cuenta con todos los servicios y viviendas en buenas condiciones, pero los ingresos de dinero con magras jubilaciones contrastan con el lugar. A mucha gente del barrio el dinero apenas le alcanza, en tanto las jubilaciones bajas no alcanzan a cubrir las necesidades.

Hace unos días Elsa se levanta con un poco de dolor de cabeza y no se siente muy bien. La mañana en la que sucede este evento se sentía un poco descompuesta, por lo que decide ir a “la salita” a tomarse la presión. En el lugar la enfermera le pregunta por qué había ido, ella le dice “vengo a tomarme la presión”. Sin mucha vuelta, la enfermera le dice que si ella no había tenido problemas de presión, no se la pueden tomar y le muestra el cartel pegado en la pared donde decía algo de esto. Elsa le pregunta qué puede hacer, y la enfermera le contesta que si tiene PAMI vaya a su médico o al Hospital. Como vive sola regresa a su casa pensando que ya se le va a pasar y se acuesta a dormir… no quiere preocupar a sus hijos que viven lejos.

Folleto pegado en la pared de una Unidad Sanitaria. Claramente esto NO es Atención Primaria.

A la tardecida Elsa sigue mal por lo que llama a su médico para sacar turno y la secretaria le dice que son programados y que ya no puede atenderla, podría darle un turno la siguiente semana. Decide ir al hospital provincial y se sienta en la guardia. Cuando la secretaria le pregunta por qué iba le dice que le dolía un poco la cabeza. Amablemente, le dice “espere, que están atendiendo otras emergencias, cuando se desocupen quizás la atiendan”.

Elsa no sabía (ni tiene por qué saberlo) que el Hospital tiene un sistema de clasificación de las urgencias y atienden en función de lo que se considera más grave, por eso ella tiene que esperar. Luego de cuatro horas en la guardia decide volver a su casa, cena algo y se va a dormir. Al despertar la mañana siguiente no puede mover parte de su cuerpo. Alcanza a llamar a su hijo por teléfono que vive en la otra parte de la ciudad, y éste llama a la ambulancia. Elsa es internada en uno de los hospitales que atiende su obra social por un Accidente Cerebrovascular Isquémico, no se sabe qué tipo de secuelas van a quedarle. Angustiada en el hospital, escucha en el canal local de la TV al Secretario de Salud, Pablo Acrogliano, diciendo que “lo que quieren los vecinos en las unidades sanitarias es alguien que le tome la presión”

Quizás el paradigma de la Atención Primaria es “tomar la presión”, ya que es un acto sencillo que salva vidas porque permite atender rápidamente a una persona y evitar una ACV, sus secuelas o la muerte. Si bien esta historia es una ficción no es mentirosa, en tanto expresa en un solo evento un conjunto de situaciones de imposibilidad de ejercicio del derecho de la salud expresadas por los vecinos de algunos barrios con relación a las Unidades Sanitarias, especialmente en aquellas que ya no están en los márgenes

La Salud Pública, garante del derecho a la Salud

La forma en que cada país lleva adelante su Política Sanitaria depende de cómo se conforma y articula (o no) el Sistema de Salud, en nuestro caso tenemos tres sectores: La salud Pública, Las Obras Sociales (OS) solidarias y la Medicina Prepaga privada.

Extraído de “Sistema de Salud Argentino” (The Health System of Argentina). Bello – Becerril – Moctekio

La Salud Pública es financiada con recursos Nacionales, Provinciales, Municipales y con el pago de las Obras Sociales cuando atiende a sus afiliados (SAMO: Sistema de Atención Médica Organizada). En el caso de la Municipalidad de Bahía Blanca, a diferencia de la mayoría de las del país, los ciudadanos pagan una extraña Tasa de salud cuyo objeto sería complementar el financiamiento del sistema de salud municipal.

Las Obras Sociales solidarias que prestan servicio a los trabajadores y sus familias, financiadas con los aportes de los trabajadores, empleadores, recursos provinciales y nacionales. Operan con prestadores privados, y en caso de que la atención se realice en los centros públicos, abonan sus servicios como con cualquier otro prestador.

El sector privado conformado por establecimientos y prestadores profesionales privados, que atienden a las prepagas y realizan convenios con distintas Obras Sociales.

Que la salud sea derecho constitucional, siendo el Estado su garante, implica más allá de la división de sectores, ante cualquier falla o imposibilidad que prive a un ciudadano del derecho a la salud, el Estado es quien debe responder. A título de ejemplo, uno que lamentablemente es casi tradicional: si una Obra Social se encuentra “cortada” por problemas de pago (que con el tiempo se soluciona) lo lógico sería que cualquier efector de Salud Pública realice la atención, situación que en nuestra ciudad parece evitarse, pero no en la Capital de la Provincia.

El ciudadano que en ese momento cursa una enfermedad tiene el derecho de ser atendido, no puede esperar hasta que se solucionen los problemas de la Obra Social porque su salud y su vida están en juego. Pensemos ¿Cuántas personas que tienen OS pueden pagar los 1500 pesos de la consulta, más 20.000 pesos por un análisis de sangre y orina, 9.000 por una resonancia, miles de pesos para una cirugía? Muy pocos ¿El Centro de Salud u Hospital podría decirle no atendemos obras sociales y si la suya está cortada, quéjese o pague en privado, no es nuestro problema?, seguramente NO; pero sabemos que existe una gran diferencia entre lo que dicen las “autoridades de salud” y lo que ocurre cotidianamente en el sistema de segregación local, que desde hace décadas cuando un ciudadano quiere sacar un turno se le dice “si tiene obra social, vaya a su médico o al hospital que le corresponda”.    

El Estado como efector de Salud y garante puede brindar las prestaciones a la espera de que se solucione el problema con la Obra Social, en más, la atención a Obras Sociales es una fuente más de financiamiento contemplada para recursos de autogestión de los establecimientos de salud.  Los hospitales públicos tienen “espalda” para aguardar unos meses los pagos de las prestaciones, quien se encuentra enfermo y necesita atención, no dispone de meses, es “ya”.

Breve historia de la Atención Primaria de la Salud (APS) en Bahía Blanca

En la década del 70, la Organización Mundial de la Salud comienza a dar un fuerte impulso a lo que pasa a denominarse como Atención Primaria de la Salud (APS), definida en la actualidad como “«un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas»

¿Qué se espera de la APS? (1) Accesibilidad: lo que implica atención de cercanía y posibilidad real de atenderse (equipos profesionales adecuados) (2) Oportunidad: posibilidad de utilizar los servicios sin retraso, esto es muy sencillo y aún parece no entenderse en nuestro Municipio: la mayoría de las enfermedades comunes no implican atención de complejidad (gripe, dolor dental, etc) y esto no quiere decir que tengan que esperar días para ser atendidas porque la fiebre y el dolor ocurren en este momento, la atención Oportuna es cuando se necesita, si esto no sucede las personas se dirige a las guardias hospitalarias que están para otro tipo de emergencias. (3) Sistema de referencia – contrarreferencia: si la APS es la puerta de entrada al sistema sanitario, se espera que se articule con los distintos niveles de atención a partir de un sistema de derivación (referencia) y vuelta a la comunidad (contrarreferencia).

En nuestro Municipio podemos observar cuatro momentos distintos en la implementación de la APS que se inician en la década del 70’ con una característica muy particular: Son las Sociedades de Fomento Barriales no el Estado Municipal, quienes comienzan a construir lugares para acercar la atención de la salud a los barrios. Veamos los distintos momentos

  • Instalación de Vacunatorios en algunos barrios: Las campañas de vacunación, ampliación de la cantidad de vacunas y el pedido del cumplimiento del calendario existente para la inscripción en las escuelas, fue acompañado por la instalación de vacunatorios de cercanía, de forma tal que la población en general tuviese acceso a las vacunas.
  • Creación de las primeras “Salas Médicas”. Acercar la medicina a los barrios implicaba lugares donde una enfermera y distintos profesionales (inicialmente un médico) pudiesen brindar atención. El rol de las Sociedades de Fomento y Cultura fue fundamental, porque el Estado Municipal no invertiría dinero en infraestructura, por lo que la llamada “participación comunitaria” desde esa fecha a la actualidad, se redujo a la provisión de lugares
  • Creación de las “Unidades Sanitarias”. Con la territorialización de la ciudad se produjo un nuevo salto en la atención. El pasaje de “Salas Médicas” a “Unidades Sanitarias” lo que implicaba un aumento de los recursos profesionales destinados al primer nivel de atención. Muchas Sociedades de Fomento y Cultura apostaron a construir con el aporte de los socios mayor infraestructura para albergar los equipos de salud, que consistirían en Enfermería, Clínica Médica, Pediatría, Ginecología, Psicología, Asistencia Social.
  • Retorno a la Centralización de las prácticas. En esta última etapa (que estamos transitando y que no terminó de afianzarse por la Pandemia) el Municipio consideró “costoso” el sistema de APS por lo que creó los Centros de Referencia Territorial a los que destina un Equipo de las características que antes se ofrecían en las Unidades Sanitarias considerando a éstas últimas “satélites”, por lo que se produce el cierre de alguna de ellas con el objetivo de que en las restantes solo se brinde asistencia de Enfermería, Medicina General (o familiar) y Promoción comunitaria. Se afianza la idea de que la “salud pública” es solamente para quienes no tienen Obras Social, dejando “fuera de sistema” a gran parte de la población de magros ingresos y con algún tipo de Obra Social. Cabe destacar que se trata una decisión política del Municipio que al ser Prestador de Salud, en caso de atender personas con Obra Social, el pago de las prestaciones se factura a las Obras Sociales, como lo hace cualquier otro efector de Salud (SAMO).

No existe la APS sin la articulación del Sistema de Salud

A mediados de la primera década del 2000, una serie de medidas de gobierno hacen realidad derechos enunciados en nuestras leyes y con ello logran acceso al sistema de Obras Sociales, las amas de casa, los adultos que no tenían aportes por haber trabajado “en negro”, los enfermos mentales, las personas con discapacidad, las madres con más de 7 hijos y finalmente los trabajadores de la economía popular a partir de la creación del “monotributo social”.  Millones de personas usuarias del sistema de Público de Salud o que se encontraban directamente fuera del sistema, comienzan a acceder a una obra social (Generalmente PAMI, IOMA, PROFE) aunque por los montos de los ingresos difícilmente podrán pagar, entre otras cosas: micro o taxi para llegar al médico, el clásico y bien bahiense arancel diferenciado , distintos “pagos extras” en algunos estudios o el pago total si la obra social está “cortada”.

Es fácil darse cuenta de que no todos los que tienen Obra Social poseen las mismas condiciones de los trabajadores que tiene ingresos medios, pero para el funcionamiento de la Secretaría de salud en Bahía Blanca tener una Obra Social y escasos recursos no es importante, lo que en la práctica estaría dejando fuera del sistema de Salud a muchos ciudadanos.

Las Obras Sociales y las Prepagas no están en condiciones de brindar algunas de las prestaciones de Atención Primaria porque es imposible física y económicamente cumplir con el requisito más básico que es la accesibilidad territorial. Si el lector posee Obra Social, sería interesante que se realice algunas preguntas, ¿a dónde se dirige para verificar su tensión arterial?, ¿a la guardia de un Hospital que continuamente pide que no vayan si no es una emergencia?, ¿a la Farmacia teniendo que pagar la práctica? ¿A su médico que trabaja con turnos programados y difícilmente pueda darle un horario en el día?

En octubre de 2021, un medio local que a nadie se le ocurriría decir que es “opositor”, publica una nota titulada “La Unidades sanitarias en Bahía, entre la organización y sus críticas” donde se pone sobre el tapete que el Estado Municipal viene cerrando Unidades Sanitarias y disminuyendo prestaciones, lo que ha llevado a situaciones de conflicto con algunas Sociedades de Fomento que desde hace años proveen la infraestructura que permite el acceso a la salud en sus barrios. El secretario de Salud afirma que hay accesibilidad para la atención, pero si cualquier ciudadano ingresa a los datos abiertos de las prestaciones de salud puede asombrarse de las distancias que recorre una persona para ser atendida, ¿cómo puede saberse? muy sencillo, Ud. ingresa en la página, elige una Unidad Sanitaria (dependencia) y especialidad, y aparecen la cantidad de prestaciones que fueron prestadas en el mes y los lugares de la ciudad desde donde se trasladaron las personas para atenderse.

En dicha nota pueden escuchar las opiniones de Personal del Municipio que defiende la gestión que se está realizando, y a la presidenta de la Comisión de Salud del Concejo Deliberante, denunciando que de las 54 Unidades Sanitarias solo funcionan 33 y que se está produciendo una centralización del sistema que se articula sobre la enfermedad dejando de lado la prevención de la salud y haciendo inaccesible las APS para la comunidad. La situación de Elsa con la que comenzamos la nota, adquiere sentido.

El documento de la Secretaría de Salud titulado “Nuestra Política de Salud” deja muy claro que el Plan del Municipio no se realiza en función de la demanda y las necesidades de la comunidad, sino de la oferta que decide realizar la Secretaría, siendo esta es una forma de “apagar” la demanda comunitaria en tanto que, si la persona no accede a la prestación que necesita deja de solicitarla y tiene dos opciones: o se dirige al Hospital o se retira silenciosamente a su casa. Esto se llama disciplinar a la población y tiene efectos, ya que la demanda no atendida puede ser una enfermedad que se complica con el tiempo, produciendo agravamiento y complejizarían del cuadro clínico para sí ingresar a un hospital ya no con algo sencillo sino complejo. Este método de acallar la demanda permite que con el tiempo la Secretaría de Salud de vuelta la tortilla para decir que no hay demanda en tal sector de la ciudad o de tales especialidades y con ello, justificar la disminución del personal o directamente el cierre de una Unidad Sanitaria.

¿Qué quiere el Municipio para la APS?.

Básicamente, reducir prestaciones y costos de atención, porque si antes en un grupo de Unidades Sanitarias brindaban servicio equipos con gente de distintas especialidades, ahora existirá un solo equipo de ese tipo por Territorio, disminuyendo al mínimo los trabajadores de las Unidades Sanitarias que sobrevivan el brutal recorte. Simplemente, hay que leer los propios documentos de la Secretaría de Salud donde explican esta “nueva modalidad”.

CENTRO DE REFERENCIA: “Equipo de Referencia en el Centro de Salud: (Clínico-pediatra- asistente social -psicólogo- ginecólogo- enfermera- administrativo, Obstetra, Fonoaudióloga, Atención Temprana) en los Centros de salud. El profesional mantiene un horario de atención para la demanda del barrio cercano al centro de salud y otro para las derivaciones de los Equipos de Salud, con un rol de asesoramiento sobre la elaboración de historias clínica, seguimiento conjunto del paciente complejo y actividades comunitarias”

UNIDADES SANITARIAS: “Equipo de Salud de la Unidad Sanitaria – ESUS: (Médico de Familia / General – Enfermera – Promotor de Salud – Administrativo). Con el objetivo de realizar Asistencia, Trabajo Comunitario, Gestión, Visitas Domiciliarias, reuniones periódicas de los equipos y con la comunidad”

Ejemplificar el recorte de prestaciones y la reducción de servicios accesibles a la comunidad es muy fácil. Si cada Área Programática tiene de 4 a 6 Unidades Sanitarias, construir un Centro de referencia implica tener en funcionamiento un solo equipo especializado para atender la demanda territorial que recibe ciudadanos que consultan al lugar o derivados por el único médico que asistirá en la Unidad Sanitaria. Para posibilitar este cambio, en los últimos años se fue disciplinando sistemáticamente a la población y al personal ejecutores de las directivas, disolviendo la demanda que no se quiere atender, no recibiendo personas que tengan Obras Sociales sin considerar su condición, siendo partícipes de un discurso lleno de bellos enunciados, pero que no se condice con lo que sucede en los barrios.

¿Cuántas Elsas son necesarias para articular en la base y puerta de entrada al sistema de salud que es la APS a los tres sectores en los que se divide el Sistema de Salud? Esto no es un problema de financiamiento, claramente es una decisión política e ideológica que recae sobre el derecho a la salud de los bahienses.

Documentos:

  • Gobierno de Bahía Blanca. Salud. Nuestra Política de Salud
  • Planificación Estratégica Salud Pública Bahía Blanca 2019

By Horacio Wild

Lic. en Psicología. Psicoanálisis. Miembro fundador de Real (Red de extensión de la Atención Lacaniana).

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