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Si prestan atención a los nombres de los dos Hospitales Públicos de la ciudad, se darán cuenta que la palabra AGUDOS le brinda significado al objetivo de su existencia.
En Salud, el término “Agudo” se encuentra en oposición a “Crónico”. Mientras se define como Agudo al conjunto de síntomas que aparece de forma súbita cambiando o empeorando rápidamente (proceso febril, esguince, un traumatismo en un accidente, etc); el término Crónico hace referencia al conjunto de síntomas o proceso de enfermedad que se cursa desde hace tiempo y que se aborda de forma programada (controles y tratamientos) pudiendo empeorar o mantenerse estable (Diabetes, EPOC, etc.)
El término “Agudo” admite una subdivisión necesaria a los fines de priorizar la atención, que es la diferencia entre Urgencia y Emergencia ¿Qué comparten ambas? En los dos casos son procesos súbitos que cambian / empeoran rápidamente por lo que exigen solución rápida. ¿En qué se diferencian? En la Emergencia se pone en juego la vida y la muerte, mientras que, en la Urgencia, mas allá de que pueda existir malestar significativo, la posibilidad de muerte no es inminente. Es muy importante saber que la no atención de la Urgencia en algunos procesos de enfermedad puede tener como consecuencia el surgimiento de una Emergencia que ponga a la persona en una situación de vida/muerte.
¿Quién atiende la Urgencia?
De la misma manera que en la nota anterior hacíamos referencia a la historia para entender el momento actual de la Salud Pública en la ciudad, necesitamos referirnos nuevamente a ella para situar el problema actual de las Urgencias en el sistema de Salud.
En la década del 70 la consulta al sistema de salud se realizaba generalmente a partir de la urgencia, del surgimiento de distintos síntomas que provocaban malestar significativo. Era común la existencia de médicos de cercanía, en el barrio, que solían atender en un consultorio anexado a su vivienda funcionando como “médicos familiares” en tanto acompañaban los distintos procesos de salud / enfermedad de las familias. La sala de espera de los médicos barriales funcionaba como una pequeña guardia de urgencias donde al ser atendido se podía volver a la casa con un tratamiento para la urgencia, con indicaciones de estudios complementarios, con la derivación al “especialista” o dado el caso, al Hospital. Quienes no tenían médico de referencia, acudían a los consultorios externos de los Hospitales (previa cola) o a la guardia de los hospitales, donde se efectuaba la atención y dado el caso, el posterior seguimiento por consultorios externos. Un dato que no es menor es que los barrios, incluso aquellos realizados a partir de planes de viviendas, generalmente eran casas únicas con terrenos de 40 metros de fondo lo que implicaba una densidad de habitantes relativamente baja, algo que en la actualidad ha cambiado de forma notoria
Distintos cambios se producen no solo en la concepción del proceso de salud / enfermedad, sino también en el ámbito del diagnóstico y tratamiento a partir de las nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevos fármacos, esto ha impactado directamente en la accesibilidad para la atención de las Urgencias. Por citar algunos de ellos.
- Se produce un desarrollo muy importante en las herramientas para realizar diagnóstico. De la clásica radiografía de tórax y laboratorio, transitamos a una serie de estudios que en sus inicios se utilizaban para la Urgencia (por ejemplo, se calculaba un tomógrafo cada 250.000 habitantes) y luego comenzaron a ser “de rutina” con múltiples usos, por ejemplo, prevención y control. Esto impactó en un aumento del costo de la salud repercutiendo en lo más ajustable, los ingresos de los profesionales de la salud.
- Crece la cantidad de especialidades médicas y especialistas cuya consulta difícilmente pueda realizarse en el barrio en tanto la especialización ha producido un aumento exponencial en la cantidad de consultorios principalmente en la zona del Macrocentro, donde se atienden personas de distintos sectores de la ciudad. Aumenta la densidad poblacional y disminuye la cantidad de médicos barriales (de cercanía. Los turnos programados para exámenes preventivos, control y tratamiento de enfermedades en curso se imponen por sobre el tratamiento de lo urgente que, por definición, siempre es imprevisto y con necesidad de rápida atención. Se produce un nuevo empuje en la demanda a las guardias de Urgencias y Emergencias de los Hospitales públicos y privados.
- Desde el Municipio surgen “Salas Médicas” con infraestructura provista por las Sociedades de Fomento. Existe un acercamiento de la salud pública pero no mejora el tratamiento de lo “urgente” en tanto los médicos asignados en la mayoría de los lugares concurren una o dos veces por semana, lo que permite la atención programada (crónica), pero no en los casos Agudos (urgencias) por lo que podría decirse que el “médico de la salita” no suple la función del “médico barrial” que describimos en el primer punto. La evolución a Unidades Sanitarias mejoró la accesibilidad de ciertos servicios con turnos programados centrados en (1) Disminuir la demanda de consultorios externos sobre el Hospital Municipal de Agudos (2) Brindar accesibilidad territorial en algunas especialidades, como por ejemplo los controles de embarazo (3) Incorporación de nuevas estrategias de abordaje en función de nuevas especialidades.
Hace 40 años el turno en el día y al momento de la Urgencia era una realidad (aunque en la salud pública implicaba largas colas) que se combinaba con la de los turnos programados. Actualmente el Turno Programado ha desplazado la atención de las Urgencias tanto en los consultorios públicos como en los privados, y por lo que observamos en el modelo de gestión de la salud, lejos de mejorar tiende a empeorar.
Una puerta puede estar abierta… o no.
El Municipio de Bahía Blanca define a las Unidades Sanitarias (US) como “Puerta de entrada al sistema”, modo de ingreso particular que parafraseando cierta parábola bíblica, pareciera que “es más fácil que un camello pase por el ojo de una aguja que una persona sea atendida de forma oportuna (en la urgencia, cuando más lo necesita) en gran parte de las Unidades Sanitarias”.
El tipo de “puerta de entrada al sistema” que ofrece el Municipio se verifica fácilmente: ante una situación de urgencia (por ejemplo, un proceso febril alto de su hijo, o un fuerte malestar suyo) intente ser atendido en el día en la US de su barrio. Depende de a cual llame pueden contestarle: “diríjase al Centro de Referencia” o “los turnos los damos los viernes y son para la siguiente semana”. Por supuesto que, si dice tener Obra Social o Prepaga, la indicación es que se dirija a su médico de cabecera quien, por lo expresado anteriormente, es altamente probable que trabaje con turnos programados y no disponga de horarios para ese día ¿dónde termina dirigiéndose?: a la guardia de urgencias, o se queda en casa sin saber que el cuadro de ser urgente puede pasar a emergencia con las consecuencias que esto implica.
La pregunta que conviene realizarse en salud antes de realizar propagandas apelando al “uso adecuado” es por qué las personas llegan a la guardia de los hospitales. Responderla nos puede ayudar a solucionar el problema … no se trata de responsabilizar a quien padece una urgencia por no “programarla” (si pudiera hacerlo, no sería una Urgencia). Tampoco de “disciplinar” a la población diciendo que “mira que, si venís, podés estar esperando 4 horas” ya que una afirmación de ese tipo lindaría con el maltrato institucional, como muchas de las prácticas instaladas dentro del sistema de salud que dejan al sujeto de la Urgencia ante el vacío de atención o en una espera demasiado prolongada generadora de angustia, incertidumbre, temor… después de todo si la concepción de Salud de la OMS no dice que no se trata solo de Biología, la coherencia nos indicaría que la definición de Urgencia no debiera reducirse a una cuestión biológica.
Quienes hemos trabajado en las guardias de Hospitales Públicos de Agudos sabemos que el TRIAGE no es una constante sino depende de la demanda existente en un momento determinado, lo que implica priorizar la atención no por orden de llegada, sino por criterios de Emergencia / Urgencia. También conocemos del malestar que provocan las consultas que podrían haber sido resueltas en otro lugar: la frase “debería haberlo resuelto la Unidad Sanitaria o el Médico de cabecera” se repite como especie de mantra mostrando una verdad que no se encuentra presente en el discurso de los funcionarios Municipales. Todos conocen (pero no dicen) que tanto en las Unidades Sanitarias como en la Consulta Privada que ha dejado de ser de cercanía (como en los tiempos del médico del barrio), la lógica de atención imperante es el “turno programado”, por lo que el sistema de salud en general deja muy poco espacio para la urgencia.
La puja entre las Asociaciones Intermedias (AMBB / Sanatorios Privados) y el Sistema Público de Salud.
Antes de dar una nueva vuelta al tema de la urgencia los invito a ver un diagrama realizado por Daniel Maceira, Dr en Economía de la Universidad de Boston y la UBA, Investigador independiente del CONICET, Miembro del Concejo Ejecutivo de Health Systems Global e Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. En este diagrama observaremos de forma clara el “Mapa del Sistema de Salud Argentino” volviendo a encontrar lo que señalaba en el escrito anterior: Cuando el sistema de Salud Argentino está conformado por tres sectores: Público, Seguridad Social (Obras sociales) y Privado (Prepagas), para el Municipio de Bahía Blanca existen solo dos, el Público y el Privado, ubicando a la Seguridad Social (Obras Sociales) dentro del sistema Privado lo que es un grosero error con consecuencias para el diseño de la Política de Salud y para los ciudadanos del partido de Bahía Blanca.
En el diagrama de flujo observamos los tres sectores de la Salud y los distintos actores que prestan el servicio de salud y sus fuentes de financiamiento. Si el lector se dirige a la fila de “Prestadores” claramente podrá ver que el recuadro “Hospitales públicos y Centros de Atención Primaria” es prestador de: quienes no tienen Obra Social (financiado por recursos Nacionales, Provinciales y Municipales) y quienes poseen Obras Sociales Nacionales que representan el 39 y 46 % de la población. Claro, podemos observar que otro de los prestadores de las Obras Sociales Nacionales es un grupo conformado por “Asociaciones Intermedias, Colegios Médicos, Asociaciones de Clínicas y Sanatorios, etc).
Cuesta entender la decisión política del Municipio de Bahía Blanca, acompañada por el Hospital Provincial para desalentar una fuente importante de financiamiento como es el Sector de la Seguridad Social que beneficia con ingresos directos a la autogestión de los hospitales y por medio del SAMO (Servicio de Atención Médica Organizada) el ingreso económico del Personal de Salud.
La pregunta obligada sería ¿esto ocurre en todo el país o es una característica de nuestra ciudad? ¿Esta decisión política no inclina la balanza económica en muchísimo dinero hacia la AMBB y los Hospitales Privados por sobre el interés sanitario de la población y la sustentabilidad económica de un mejor sistema de salud para todos? En las estadísticas siempre figuran las consultas realizadas, nunca la cantidad de personas que se les dijo “vaya a otro lugar”, de la misma manera que no se contabilizan todo lo que tiene que pagar “de más” una persona para ser atendida o intervenida en el sistema privado (cuestión que cualquier bahiense conoce y se ha naturalizado). No hay estadística de la cantidad real de rechazos de atención desde los Servicios Públicos de Salud, tampoco de lo que los bahienses con obra social tienen que pagar “en negro” en las prácticas privadas, menos del volumen total de ese dinero que se paga “libre de impuestos” que se realiza sin facturación
Otra lectura sobre el acceso a la Salud en la ciudad.
Si el Municipio de Bahía Blanca en vez de hablar del “sector público y privado de la salud” se refiriera a los “sectores públicos, de seguridad social, y privados” siendo prestador de los dos primeros, otro sería el panorama al momento de analizar el financiamiento y planificar los servicios de salud de la ciudad.
Según los datos del documento “Planificación Estratégica de Salud Pública para la ciudad de Bahía Blanca – 2019- “, en el año 2017 el 10 % del financiamiento del Hospital Municipal provino de la Seguridad Social (al que se le agrega un monto importante por su especialización en emergencias, que proviene de las ART, Empresas Aseguradoras (accidentes de tránsito) y otros). En el caso del HIGA Penna el financiamiento proveniente de Obras Sociales ronda en un13 % (posiblemente es mayor ya por las derivaciones de la zona donde la oferta de clínicas privadas y de complejidad no es la misma). No he encontrado o no existen datos públicos sobre el porcentaje de financiamiento proveniente de Obras Sociales de Centros de Salud y Unidades Sanitarias.
Para hacer una lectura distinta de los datos, tengamos en cuenta que se calcula que el 46 % de la población cuenta con Seguro Social a lo que se suma un 16% con Pre-paga. Suponiendo que ese 46% se dividiera en partes iguales entre el sistema publico de salud y los Hospitales / Clínicas privadas (los dos grandes prestadores), tendríamos que los Hospitales públicos atenderían a un 36 % de la población sin ningún tipo de cobertura y un 16 % de la población con Seguro Social. ¿Qué significaría esto? Al leer el financiamiento de los Hospitales del Sistema Público de Salud encontraríamos que un 61 % correspondería a aportes del Estado (Nacionales, Provinciales o Municipales) y un 39 % al Seguro Social (lejano al actual 10 % Municipal o el 13 provincial), teniendo en cuenta que tanto el Hospital Municipal como el Provincial tienen una alta consideración en los ciudadanos por la calidad de su servicio llama la atención el por qué es tan bajo el porcentual de atención de Seguro Social.
¿Qué pasa si volcamos estos mismos números a las Unidades Sanitarias? El 61 % de las consultas serían de personas sin ningún tipo de cobertura, y el 39 % de las consultas de personas con Seguro Social (la mitad del total de quienes tienen Seguro Social), con una variabilidad dependería más de los ingresos económicos reales de las personas, de si poseen o no Obra Social o viven en un barrio con todos los servicios. En “criollo” en una Unidad Sanitaria, en promedio, de cada 10 consultas 6 serían de personas sin cobertura y 4 con seguro social. Como decía antes no tenemos datos oficiales del municipio, si conocemos relatos de personas que no son atendidas porque tienen Obra Social.
Como es de público conocimiento en nuestro país tenemos trabajadores en blanco bajo la línea de pobreza y una enorme cantidad de trabajadores que, si bien no están bajo la línea de pobreza, tienen ingresos claramente insuficientes para afrontar la serie de “pagos extras” del sistema de salud, por lo que quedan privados del ejercicio de su derecho fundamental. En situaciones de bonanza económica con mejores salarios el número de consultas al sistema público disminuiría, en situaciones como la actual, de crisis económica, el número de consultas aumentaría.
Una política sanitaria en la que la salud de todos importe.
En una nota de un diario local dos posturas encontradas nos permiten señalar otro camino. Por un lado la Concejal Gisela Ghigliani plantea que los Centros de Salud (o de referencia) de la nueva Política de Salud del Municipio repiten el modelo hospitalario, mientras se van cerrando Unidades Sanitarias de cercanía para las personas. Por el otro el Secretario de Salud que define que las urgencias son para la ambulancia o el hospital y que los Centros de Referencia permiten una atención con turnos de horario extendido, hasta las 18 horas y que si las Unidades Sanitarias concurre poca gente no tiene sentido sostener los servicios.
La Concejal Ghigliani tiene razón al afirmar que los Centros de Salud o de Referencia siguen el modelo hospitalario, de hecho se construyen con dos objetivos: acercar la posibilidad de atención a algunas zonas de la ciudad y disminuir la presión de consultorios externos del Hospital Municipal. Incluso podría decirse que el presupuesto de dichos centros debiera formar parte del Presupuesto del Hospital Municipal y no de Atención Primaria.
El Secretario de Salud también tiene razón, no tiene sentido tener Unidades Sanitarias si no va gente, lo que no dice que donde no va gente es porque se “espanta” a las personas que tienen Seguro Social y que les correspondería ser atendidas en dichos lugares simplemente porque el Municipio es un prestador más. Si observamos los mapas de prestaciones del Municipio rápidamente nos damos cuenta que las Unidades Sanitarias de muchos barrios consolidados ediliciamente reciben las consultas de otros barrios, aunque el lugar donde se asientan también es pobre pero al tener una Obra Social convierte a los habitantes del sectos en parias que ni siquiera pueden tomarse la presión en la Unidad Sanitaria.
En la concepción del Secretario de Salud (al menos lo que dice en la citada nota) las urgencias son para la ambulancia o el Hospital, mientras tanto el Municipio hace una campaña para que la gente no vaya a la Guardia, ¿qué hacemos con las urgencias menores que ocasionan malestar significativo? Si las Unidades Sanitarias son la “puerta al sistema”, las urgencias (tal como la calificamos al principio de esta nota) son en primera instancia para la Unidad Sanitaria, porque es un Profesional Médico (y no la persona) quien debe definir si es una urgencia menor o si requiere mayor complejidad… El “médico barrial” siempre funcionó de esa manera, con turnos y atención espontanea que generalmente eran Urgencias Menores con gran padecimiento subjetivo (fiebre alta, distintas dolencias) que se solucionaban en la consulta para luego programar un turno, en el caso de la Unidad Sanitaria debiera suceder lo mismo, con la diferencia de que al ser la “puerta al sistema” no necesariamente luego de la atención de la Urgencia se continúa con el mismo profesional, sino el control programado podría quedar en manos del Médico de Cabecera del Seguro Social.
El resultado inmediato es una mejor atención de las personas, y una importante baja de consultas en las guardias de los Hospitales, especialmente en la época de las enfermedades estacionales que es donde más se complica. Claramente, la sostenibilidad del Sistema de Salud con el fortalecimiento de las Unidades Sanitarias es posible si se incorpora de forma decidida el Sector de la Seguridad Social, que, por otro lado, corresponde, al ser el Municipio uno de los prestadores principales – incluso el único – en Atención Primaria de la Salud. Podríamos tener un sistema de Salud Pública “robusto” con Centros de Salud dependientes del Hospital Municipal, y Unidades Sanitarias como verdaderas “puertas” donde todos pueden golpear y ser atendidos.